Добрый день! Мой диагноз ОКР/ Депрессия.
К психиатру хожу примерно с середины лета. Пришел с сильной тревогой, нарушением сна и общим подавленным состоянием.
Врач назначил феварин(ночное) + мезапам(дневное). Через какое-то время стало немного лучше. Врач убрал мезопам, оставил феварин. Стало хуже. вновь появилась тревога, которая сменилась полной апатией и вообще отсутствием каких либо эмоций + именно в этот момент обострились проблемы со сном. Практически совсем перестал спать.
Поскольку мой врач в тот момент был в отпуске, я самостоятельно прекратил принимать феварин, а в качестве снотворного некоторое время использовал донормил. Немного помогало.
После того как он вышел, мы сменили антидепресант на сертралин (дневное), а в качестве нейролептика мне выписали труксал. Начали с минимальной дозы 50мг сертралин и 25мг труксал. Сейчас дозу увеличили до 75 мг сертралина и 50мг труксала. (2 таблетки)
Антидепресант работает, эмоциональное состояние улучшилось, я пытаюсь что то делать наконец-то. Меня это очень радует, но к сожалению остается проблема со сном.
Мозг просто не выключается. Обычно, насколько я помню, когда человек здоров, но не может уснуть, его в это время отвлекают какие-то навязчивые мысли/переживания и из за этого он не может уснуть. А у меня их нет. Я просто лежу и не выключаюсь. Не могу сказать, что труксал совсем не работает. Он работает, в 5 случаев из 7 я практически гарантированно засыпаю в течении часа, но проснувшись через 4-5 часов я больше не могу уснуть обратно. Ну и + 1-2 дня в неделю я все таки либо совсем не засыпаю, либо ворочаюсь часа 4 прежде чем уснуть, а просыпаюсь все равно рано.
У меня нет претензий к моему лечащему врачу, но я хочу разобраться что идет не так, и что можно предпринять для решения, потому что отсутствие нормального сна мешает решать проблемы, которые меня собственно привели в кабинет врача.
Я так понимаю, что нужно подобрать правильный нейролептик (именно длительного применения, потому что фенозепам дополнительно мне назначали, помогало, но его тоже нельзя долго принимать). Так же пробовал самостоятельно вернуться к донормилу — в связке с сертралином он эффекта не дает, скорее даже ухудшает нервозность.
С чем это может быть связанно? Нужно ли менять нейролеплик на другое лекарство? Или имеет смысл дальше повышать дозировку труксала?
Хочу совет, что делать, чтобы побороть бессонницу.
PS физическая активность в течении для присутсвет, нормальный режим питания тоже, поэтому на них я это дело свалить не могу.
Источник: sprosivracha.com
Антидепрессанты побочные эффекты
Старые антидепрессанты имели выраженные побочные действия, по этой причине в настоящее время используются редко и только в резистентных к лечению другими антидепрессантами случаях.
К старым антидепрессантам относятся ингибиторы МАО (фенелзин, селегилин, транилципромин, изкарбоксазид) и трициклические антидепрессанты (амитриптилин, амоксапин, дезипрамин, доксепин, имипрамин, мапротилин, нортриптилин, протриптилин, тримипрамин).
Трициклические антидепрессанты побочные эффекты: сухость во рту, нечеткость зрения, запоры, задержка мочеиспускания, ортостатическая гипотензия, повышение артериального давления, нарушение сердечной проводимости, повышение частоты сердечных сокращений, потливость, увеличение массы тела, половая дисфункция, сонливость, тремор, подергивания мышц. Передозировка может вызвать смертельное осложнение в виде замедления сердечного проведения и аритмии.
Ингибиторы МАО антидепрессанты побочные эффекты: головокружение, резкое снижение артериального давления при принятии вертикального положения тела, гипертонический криз в результате взаимодействия препарата с пищей (пиво, красное вино, сыр, сухая колбаса, фасоль и бобы, пивные дрожжи, копченая рыба, печень говяжья и куриная, авокадо, йогурт, бананы, соевый соус, шоколад и напитки с кофеином) или другими лекарствами, повышение температуры тела, бессонница днем и сонливость ночью, сухость во рту, увеличение массы тела, запоры, задержка мочеиспускания, аноргазмия или импотенция.
Современные антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотоноина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) обладают хорошей переносимостью, побочные эффекты отсутствуют или встречаются преимущественно в первый месяц приема препарата.
В нашей стране из указанных групп препаратов в продаже имеются:
— СИОЗС – сертралин, пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам;
— ИОЗСН – венлафаксин и дулоксетин.
Наиболее распространенные побочные эффекты СИОЗС и ИОЗСН:
✔ неприятные ощущения в эпигастрии в первую неделю приема препарата, проходят у всех пациентов по мере привыкания к антидепрессанту и могут быть устранены приемом лекарств во время еды;
✔ повышение тревоги в первые недели лечения пациентов с тревожными расстройствами (для купирования этого негативного симптома в первые два месяца лечения одновременно с антидепрессантом назначается бензодиазепиновый транквилизатор). Наиболее выражено усиление тревоги при назначении пароксетина, хотя при дальнейшем лечении пароксетин дает самый мощный противотревожный эффект.
✔ снижение полового влечения и задержка оргазма (но не нарушение эрекции!) встречается в 20-30% мужчин, принимающих препарат. Если предупредить пациента об этом побочном эффекте, то никакой проблемы побочный эффект не создает, так как потенция не нарушается.
Наоборот, данный побочный эффект используется в некоторых случаях как лечебный у молодых пациентов с ускоренной эякуляцией, так как применение антидепрессанта увеличивает продолжительность полового акта и замедляет семяизвержение.
Половая дисфункция редко встречается при приеме дулоксетина.
✔ повышение частоты сердечных сокращений характерно для ИОЗСН. Избежать тахикардии можно путем медленного наращивания дозировки препарата.
✔ увеличение массы тела редко встречается при применении современных антидепрессантов. Иногда этот эффект наблюдается у пароксетина. Флуоксетин наоборот снижает аппетит и может использоваться при лечении булимии.
✔ сонливость или излишняя стимуляция устраняются изменением времени приема антидепрессанта (при сонливости антидепрессант принимают в 20.00, при проблемах с засыпанием прием препарата переносят на утро);
✔ суицидальные мысли и возбуждение в 0,5% случаев могут встречаться в первые дни лечения флуоксетином и проходят по мере привыкания к препарату.
Иные побочные эффекты встречаются редко и не являются значимыми.
При назначении венлафаксина врач должен предупредить пациента о взаимодействии данного препарата с другими лекарственными средствами. Сертралин, циталопрам и эсциталопрам демонстрируют лучшую переносимость и практически не взаимодействуют с иными лекарствами. Хороший спектр лекарственной безопасности имеет также дулоксетин.
Антидепрессанты не вызывают зависимость и привыкание. Правильно подобранная терапевтическая дозировка не требует увеличения по мере приема препарата. Как правило, препарат, который показал свою эффективность у пациента при предыдущем лечении, является препаратом выбора при последующем назначении.
Синдром отмены, который наблюдается при резком прекращении приема некоторых антидепрессантов (пароксетин, венлафаксин), не является признаком зависимости. Фармакологические особенности пароксетина и венлафаксина требуют медленного наращивания дозировки препарата (на 25% в неделю) и такой же медленной отмены.
Антидепрессанты являются препаратами для длительного лечения. Минимальная продолжительность их приема составляет 5-6 месяцев, обычная продолжительность лечения – около года.
При рецидивах заболевания антидепрессанты могут назначаться более длительными курсами до нескольких лет или для постоянного приема.
На сегодняшний день самым назначаемым в США антидепрессантом является сертралин по причине высокой эффективности и низкой частоты побочных эффектов. На белорусском рынке данный препарат представлен в виде таблеток стимулотон, алевал, асентра, мистрал и сертралин.
Правильный выбор и подбор дозировки препарата может сделать только врач. Самостоятельное лечение на основании информации, размещенной на форумах, невозможно, так как все антидепрессанты являются рецептурными препаратами и имеют свои особенности, учесть которые может только специалист.
Наши врачи имеют специальную подготовку по фармакотерапии тревожных расстройств и депрессии, в том числе у пациентов страдающих зависимостью, а также многолетнюю практику лечения таких больных.
Мы будем рады, если наши знания и опыт помогут вам обрести душевное спокойствие и хорошее настроение.
Оставьте ваш номер и мы перезвоним вам
Автор статьи: кандидат медицинских наук Бутер Людмила Анатольевна
Источник: taomed.by
Почему нужны таблетки
В мире от депрессии страдает великое множество людей. В наш век, когда мир неустанно развивается, движется вперед, и любая информация доступна для изучения, бо́льшая часть населения земного шара живет с неправильным пониманием о том, что же такое депрессия.
Люди отталкивают от себя мысль, что депрессия является ЗАБОЛЕВАНИЕМ и требует лечения. Они не обращаются за помощью к специалистам, а стараются устранить ее собственноручно, принимая ее просто за плохое настроение, временные трудности или «ну это такой этап в жизни». А между тем состояние продолжает прогрессировать.
Между прочим, депрессивное расстройство, как заявляют ученые, становится причиной инсульта. ВОЗ отметила, что к 2030 году депрессия займет 2-е место, после СПИД, в перечне мировых проблем.
Стоит задуматься над тем, а настолько ли безопасно это расстройство, как полагает внушительная часть людей. Научитесь разграничивать ваше состояние. И, если не можете с ним справиться, не стесняйтесь обращаться за помощью. Вы просто не представляете, сколько людей живет с такой же проблемой!
Медикаментозная терапия депрессии понадобится в следующих случаях:
- когда человек отказывается выполнять обычные, ежедневные манипуляции – встать с кровати, одеться, почистить зубы;
- если причина расстройства – заболевание внутренних органов;
- отсутствие эффекта от психотерапии;
- повторное развитие депрессии;
- когда заболевание отражается на здоровье, становится причиной сниженного аппетита, плохого сна, болезненных ощущений в теле.
Антидепрессанты против депрессии
Прежде всего, для лечения депрессии назначают антидепрессанты. Это первые и главные препараты для ее медикаментозного купирования.
Существует теория, согласно которой депрессия возникает из-за снижения в головном мозге уровня определенных медиаторов: серотонина, дофамина, норадреналина и других подобных веществ. Действие антидепрессантов направлено на предотвращение разрушения этих медиаторов или блокировку их обратного захвата. При этом их концентрация в области синаптической щели увеличивается, что усиливает их воздействие. 
У каждого больного существует свой антидепрессивный порог, ниже которого препараты этой группы не оказывают должного воздействия, а проявляют либо легкий седативный, либо побочные эффекты.
Впервые мир услышал об этих средствах в 1950 году, когда были синтезированы ипрониазид, а также имипрамин. До этого для борьбы с депрессией применяли опиаты, амфетамины, барбитураты, вытяжки из зверобоя и раувольфии.
Основные эффекты, которые оказывают антидепрессивные средства:
- поднимают настроение;
- устраняют тревожность, раздражительность;
- снимают апатичность;
- нормализуют эмоциональный фон;
- улучшают аппетит и сон.
Антидепрессанты достаточно популярны в лечении депрессии. По статистике, наибольшее количество их употребляют в Исландии.
Среди врачей и ученых бытует факт, что наиболее подвержены возникновению депрессивного расстройства юмористы, веселящие всех люди. Несмотря на их внешнюю жизнерадостность и позитивизм, они часто становятся заложниками этого состояния.
Известного комика Джима Керри, еще до его признания публикой, сразила как раз эта болезнь. Ему удалось избавиться от нее традиционными методами: антидепрессантами и психотерапией.
Существует 4 поколения таких препаратов, отличающихся сроком возникновения.
Первое поколение представлено трициклическими антидепрессантами: амитриптилин. Они оказывают очень сильное лечебное воздействие, но и оставляют после себя много побочных эффектов. Среди них:
- бред, галлюцинации;
- нарушение сна;
- головные боли и головокружение;
- возбуждение;
- запоры, снижение АД и половой функции.
Их возникновение связано с неспецифическим воздействием препаратов на медиаторы. Грубо говоря, они способствуют синтезу как нужных, так и ненужных в данном состоянии нейромедийных веществ. Из-за их хаотичного взаимодействия и появляются нежелательные последствия.
Препараты второго поколения являются производными первых антидепрессантов, они проявляют уже избирательное действие, поэтому вызывают меньше «побочек». Но к сожалению, против глубоких форм депрессии они бессильны. Их представителями выступают Миансерин, Мапротилин. В настоящее время эта группа препаратов отошла на второй план.
Третье поколение антидепрессантов – это принципиально новые средства с мягким действием и минимумом негативных последствий. Они работают селективно, то есть избирательно, действуя исключительно на серотонин, а, точнее – на его обратный захват. Именуются они селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (Флуоксетин, Сертралин). Помимо устранения тревожности, они снижают проявления панических атак, фобий, навязчивых состояний. Восстанавливают нормальный аппетит. Малотоксичны и подходят для пожилых пациентов. Наибольшую эффективность они проявляют при купировании глубокой депрессии. При более легкой степени их действие малозаметно.
Прорывом в синтезе антидепрессантов стали средства четвертого поколения. Они характеризуются максимальным скоплением положительных свойств и минимумом отрицательных. Препараты этой группы хорошо переносятся пациентами:
- не оказывают токсического воздействия на печень, почки, сердце и половую систему;
- не способствуют повышению массы тела;
- под их воздействием не развивается сонливость, что сохраняет возможность управлять транспортом при параллельном их приеме.
Антидепрессанты четвертого поколения в настоящее время чаще всего применяются в терапии депрессии. Их исключительная переносимость организмом, удобная схема приема и отсутствие побочных эффектов делают непререкаемыми лидерами среди их аналогов.
Особенности приема антидепрессантов
Дозу и длительность приема препарата должен определять только врач.
Основное лечение данными средствами длится около 5 месяцев. Их эффект проявляется постепенно. Необходимо время для того, чтобы нужное количество недостающих медиаторов накопилось в синапсах и начало действовать. Поэтому первые улучшения с момента приема антидепрессантов наступят спустя 2–5 недель.
В ходе основного лечения исчезают все признаки депрессивного состояния. Но антидепрессивная терапия не прекращается полностью, а переходит в поддерживающую стадию. Она является обязательным условием, несмотря на отсутствие негативных симптомов. Ее продолжительность варьируется от полугода до года, но может продлеваться по показаниям. 
Отмену антидепрессантов проводят при стабильном отсутствии всей негативной симптоматики, а также при положительных изменениях социальной ситуации.
Проводить отмену стоит постепенно, опять же, с позволения врача. Но и сильно растягивать данный процесс не стоит. Отмена препарата с более высокой дозировкой производится медленней.
Возможные трудности при приеме антидепрессантов
Отсутствие или наличие нежелательного эффекта от данной группы препаратов происходит по разным причинам:
- некомпетентное назначение средства (самостоятельно или по врачебной ошибке);
- преждевременная отмена одного препарата и назначение другого;
- неправильно подобранная доза – недостаточная дозировка, отсутствие индивидуального подхода в ее назначении, доза не была вовремя увеличена;
- преждевременная поддерживающая терапия;
- применение нескольких препаратов вместо монотерапии.
Чаще всего трудности в приеме антидепрессантов появляются в случае несоблюдения схемы их приема.
Пациенты могут преждевременно отказываться от продолжения использования препаратов, например, если почувствовали улучшение. Но это становится фатальной ошибкой при терапии депрессии, так как такие первые улучшения еще нестабильны и прерывание терапии на этом этапе с большой вероятностью возобновит нежелательные симптомы.
Для закрепления результата антидепрессивные средства следует принимать длительно.
С другой стороны, человек резко отменяет прием препарата, если не чувствует эффекта от него. При этом нужно учитывать, что действие средства развивается не сразу: первые сдвиги в терапии наступают в течение 1–2 месяцев.
Если менять дозировку медикаментозных средств, то делать это нужно постепенно. Резкая отмена способна усугубить состояние. И конечно, не забывать принимать лекарства систематически в дозе, указанной врачом.
И не стоит переживать, что со временем возрастает количество таблеток. Просто постепенно увеличивается их дозировка.
А бывает и так, что больной откладывает начало медикаментозной терапии. По разным причинам. Но ведь гипертоник принимает гипотензивные средства, не задумываясь об их надобности, потому что знает: без них он подвергает риску свое здоровье. Так и с депрессией. Отдельные ее формы просто требуют медикаментозного вмешательства.
Что касается побочных эффектов от приема препаратов, то в начале лечения возможно их присутствие. Это могут быть запоры, жажда или астения. Но обычно они проходят в течение нескольких недель. Если же они сохраняются, то стоит предупредить лечащего врача.
Много разговоров ходит по поводу абстинентного синдрома при приеме антидепрессантов. Стоит отметить, что при корректном назначении они не вызывают привыкания и тяжелых негативных проявлений. Синдром отмены появляется как следствие грубого нарушения схемы лечения. Поэтому помните, что препараты назначаются исключительно врачом-психиатром и не допускают самостоятельной корректировки.
Вообще, существует много интересных фактов приема антидепрессивных средств. Например, препарат Кломипрамин у некоторых пациентов вызывал оргазм во время зевания!
Транквилизаторы
Еще одна группа для лечения «черной меланхолии». Такие препараты оказывают тормозящее воздействие на нервную систему, взаимодействуя с рецепторами ГАМК. Они обладают следующими действиями:
- снимают тревогу;
- устраняют страх и панику;
- нормализуют эмоциональный фон;
- понижают давление, восстанавливают сердечный ритм.
Все эффекты, которые оказывают эти лекарства, систематизированы по группам:
- противотревожный – устранение тревожных, устрашающих мыслей;
- седативный – успокаивающее действие. Снижает концентрацию внимания, развивает заторможенность;
- снотворный – восстанавливает процесс засыпания, улучшает качество сна;
- миорелаксантный – расслабляющее действие вплоть до вялости и бездействия;
- противосудорожный.
Не все средства этой группы производят вышеперечисленные эффекты. Старое поколение обладает более обширным кругом влияния, но и нежелательных проявлений от них больше. Они, вызывая сонливость, вялость, разбитость, не могут быть применены в дневные часы. Их также запрещается употреблять при вождении транспорта и для других действий, где требуется особая концентрация внимания.
Более современные медикаменты не оказывают нежелательного воздействия, их можно принимать днем и даже находясь за рулем. Примером является препарат Буспирон. Он активно борется против тревожности и судорожной готовности, но при этом не провоцирует сонливость, апатию, не вызывает привыкания.
К другим представителям транквилизаторов относят: Феназепам, Алпразолам, Клобазам и другие.
Существует принципиальная разница между антидепрессантами и транквилизаторами. Антидепрессанты действуют постепенно, по накопительной системе. Для появления первых результатов должно пройти время. Их эффект – более мягкий, с меньшим количеством побочек. Они стабилизируют настроение и стимулируют работу нашей психики.
Транквилизаторы – это средства мгновенного действия, призванные снимать приступы тревоги, страха. Их применяют и при панических атаках. Результат даже после первого употребления проявляется очень быстро. Но длительный их прием грозит развитием привыкания уже через 3 недели.
Транквилизирующие препараты не стремятся стабилизировать надолго состояние. Они призваны снять острый приступ беспокойства, угнетая нервную систему.
Абстрактно представить действие транквилизаторов вы можете, вспомнив песню Виктора Цоя с одноименным названием «Транквилизатор». Ведь написал он ее не случайно, а после того как вышел из знаменитой психиатрической больницы в Питере «на Пряжке». В ней он «косил» от армии, имитируя маниакально-депрессивный психоз.
Транквилизирующие препараты – это те средства, которые обладают сильнейшим успокоительным воздействием, но и требуют к себе пристального внимания. Они не терпят длительного применения и назначаются только психиатром.
Нейролептики
Нейролептики Клозапин, Рисперидон – еще одна типичная группа препаратов для борьбы с депрессией. Они обладают довольно разнообразным действием на организм. Успокаивают, снимают напряжение, избавляют от страха и агрессивности – такие свойства проявляют успокаивающие нейролептики. Другие представители, наоборот, оказывают стимулирующее воздействие.
Их принцип работы основывается на регулировании уровня медиаторов в ЦНС, их выработке и усвоении.
Для купирования депрессивных состояний, как правило, нейролептики назначают в комбинации с антидепрессантами. При этом используют атипичные нейролептические средства.
Большинство антипсихотиков отпускаются строго по рецепту врача, так как их относят к группе сильнодействующих препаратов. Для этого достаточно обратиться за консультацией к невропатологу или психиатру, и, в случае необходимости, они выпишут рецепт.
Следует уяснить, что назначение психотических средств самостоятельно недопустимо. Этим должен заниматься специалист, а конкретно – психиатр. Именно он устанавливает необходимую дозу и корректирует ее, регулярно оценивает состояние пациента и динамику болезни. Необходимо также периодически сдавать анализ крови на содержание препарата, чтобы оценить степень его накопления в организме.
Помните, что бесконтрольный прием антипсихотических средств способен привести к тяжелым последствиям. Необходимость назначения таких препаратов всегда тщательно оценивается специалистом с учетом возможных рисков.
Другие средства в борьбе с депрессией
К безрецептурным средствам, которые вы можете приобрести в аптеке без назначения врача, относят легкие успокоительные, например, Афобазол, Гидазепам, Азафен, Асентра. Но подобные средства применяют для купирования легкой степени депрессивных расстройств, в более тяжелых случаях они будут неэффективны.
Большую популярность в борьбе с депрессией приобретают препараты на основе растительных компонентов. Такие травы, как мята, ромашка, валериана прекрасно успокаивают и расслабляют. Но все-таки наилучшим успокаивающим растительным средством признан пустырник. Скорее всего, потому, что в нем содержится ускоритель синтеза медиаторов – гиперицин, а также флавоноиды, эфирное масло.
Нормотимики – средства для стабилизации настроения. Они прекращают его колебания и резкие перепады. К ним относят Вальпроевую кислоту, Карбамазепин, Лития карбонат.
Ноотропы (Ноотропил, Пантокальцин) помогают улучшить мозговую деятельность и восстановить когнитивные функции. Они возобновляют память, обостряют внимание, повышают мыслительную деятельность.
Снотворные препараты используют для устранения бессонницы, а также улучшения качества сна.
Все большую популярность приобретают средства с содержанием лотоса, мяты, вереска. Они являются источниками серотонина – нейромедиатора хорошего настроения.
Кроме этого, при депрессии показаны витамины группы В, поскольку они налаживают деятельность ЦНС, усиливают энергетический синтез, повышают выносливость и работоспособность.
«Физиологическая» депрессия
Существует группа депрессивных расстройств, причина которых кроется не во внешних стрессорных факторах, а в состоянии организма. Ее называют органической или соматогенной депрессией. И развиваться она способна из-за различных сбоев в состоянии организма. Соответственно, лечение подобной депрессивной формы направлено, прежде всего, на купирование основного заболевания.
Часто психический дисбаланс развивается на фоне сосудистых поражений: гипертония, инсульт, дегенеративных процессах головного мозга. К ним относят болезнь Альцгеймера, Пика и другие формы старческого слабоумия. В этих случаях депрессия – следствие разрушающих процессов сосудов, в том числе и мозга, которая впоследствии перерастает в органическое расстройство личности. Применяя препараты для улучшения кровообращения, питания мозга, возможно получится снизить психоэмоциональное напряжение. Конечно, психотические средства никто не отменял.
Другая группа – это депрессии, вызванные различного рода зависимостями. Алкоголизм и наркомания, как известно, изрядно портят человеческую психику. Избавившись от зависимости, то есть разрушающего психику фактора, постепенно уйдет и депрессия.
Иногда причины расстройства довольно неожиданны. Например, дефицит некоторых аминокислот: триптофана, тирозина, фенилаланина. Их нехватка способна конкурировать даже с действием антидепрессантов. Ряд анализов поможет выявить причину. А побороть ее способен прием недостающих аминокислот. Вот так все просто!
Щитовидная железа – важный регулятор процессов в нашем организме. Ее гормоны принимают участие в обмене веществ, а также в поддержании здорового психологического фона. Сбои в ее работе способны привести к различным расстройствам психоэмоционального состояния, в том числе и к депрессии, особенно послеродовой. Гипотиреоз – частое осложнение после родов.
Отдельно стоит сказать о женских половых гормонах. Их уровень достаточно лабилен, и любое его колебание способно смещать эмоциональный фон в одну или другую сторону. Существуют также отдельные периоды в жизни женщины, в которых количество гормонов резко снижается или повышается, стабилизируясь на ненормальных показателях. Это половое созревание, климакс, роды. В эти моменты развитие депрессивных реакций очень вероятно, поэтому может потребоваться гормональная корректировка.
Токсические вещества, в частности, соли тяжелых металлов, не только убивают наш организм на физиологическом уровне. Они также способны менять наш психологический фон. Особо опасно для человека воздействие алюминия, ртути, свинца, ванадия. Как избыток, так и недостаток некоторых элементов вызывают депрессию. Нехватка в нашем организме цинка, калия и магния снижают настроение, вызывают апатию, замедление когнитивных функций, постепенно провоцируя развитие депрессии. Восстановление их баланса также позволит побороть болезнь.
К другим заболеваниям, способным привести к развитию расстройства, относят:
- сахарный диабет, язва;
- бронхиальная астма;
- гепатит, цирроз печени;
- онкозаболевания;
- склеродермия;
- гипоксические поражения;
- избыток кальция, стероидные гормоны и т.д.
Особенности биполярной депрессии
Биполярная депрессия немного отличается от других форм заболевания, ведь она является частью маниакально-депрессивного расстройства. Её лечение рассматривается в неразрывном контексте с маниакальной фазой.
Как известно, биполярное расстройство характеризуется сменой 2 фаз: маниакальной и депрессивной. Происходит чередование стадии возбуждения, повышенного настроения, эйфории, взбудораженности со стадией апатии, тоски и бессилия. То есть наблюдается лабильность, неуравновешенность настроения.
В этом случае первым шагом в терапии депрессии становится назначение нормотимиков для нормализации фона настроения, чтобы предупредить его скачки. Кроме этого, нормотимики сами по себе обладают некоторым антидепрессивным действием. Среди самых используемых нормотимических средств выделяют препараты лития, карбамазепин, вальпроат и ламотриджин.
Помимо этой группы препаратов пациенту прописывают антидепрессанты, но они имеют особую схему приема. Дело в том, что в данном случае они способны вызвать инверсию фазы, то есть спровоцировать манию, и это ограничивает их использование – оно, как правило, является довольно коротким.
При биполярной депрессии назначают и атипичные нейролептики, тоже под особым контролем.
Подводя итоги, стоит повторить главное. Депрессия – это болезнь, которая в определенных случаях все-таки требует медикаментозного лечения. Самые главные средства для борьбы с ней – это антидепрессанты. Но есть и их помощники. В случае, когда приема психотических препаратов становится недостаточно, обратите внимание на ваше физическое здоровье. Возможно, здесь вы найдете причину вашей тоски и апатии.
И еще один важный момент. Прием лекарственных средств не исключает дополнительных, немедикаментозных методов воздействия на расстройство. Комплексная терапия в разы быстрее способна побороть недуг.
Источник: arbat25.ru
В 2019 г. в июньском номере Lancet Psychiatry в рубрике “Точка зрения” была опубликована статья “Постепенная отмена СИОЗС с целью смягчить симптомы синдрома отмены”. Авторы: Марк Горовитц, исследователь из Университетского колледжа Лондона, систематически критикующий современную психиатрию, и Дэвид Тейлор, профессор психофармакологии Королевского колледжа Лондона. Статья посвящена проблеме прекращения приема СИОЗС.
Симптомы синдрома отмены СИОЗС могут отчасти напоминать симптомы тревожных расстройств или депрессии, для лечения которых назначаются эти препараты. Синдром отмены можно отличить от рецидива или рекуррентности по скорости начала (через несколько дней, а не недель), по быстрому ответу на возобновление приема СИОЗС (обычно в течение нескольких часов, иногда в течение нескольких дней), и по наличию соматических и психологических симптомов, которых не было в исходном состоянии (в том числе головокружение, тошнота и “brain zaps” см. http://psyandneuro.ru/novosti/brain-zaps/).
В среднем, как следует из 14 исследований, посвященных отмене СИОЗС, синдром отмены возникает у 53,6 % пациентов.
Сенсорные симптомы:
- Парестезия
- Онемение
- “Brain zaps”
- Шум в ушах
- Палинопсия
Соматические симптомы:
- Гриппоподобные симптомы
- Сонливость
- Головная боль
- Тремор
- Потливость
- Анорексия
- Слабость
- Тахикардия
Аффективные симптомы:
- Раздражительность
- Тревожность или ажитация
- Снижение настроения или депрессия
- Плаксивость
- Страхи
Нарушение равновесия:
- Головокружение
- Нарушение координации
- Неустойчивость при ходьбе
Нарушения сна:
- Бессонница
- Кошмары
- Необычно яркие сновидения
Желудочно-кишечные симптомы:
- Тошнота
- Рвота
- Понос
- Анорексия
Сексуальные нарушения:
- Генитальная гиперчувствительность
- Преждевременное семяизвержение
Когнитивные симптомы:
- Спутанность сознания
- Снижение концентрации
- Амнезия
Клинические рекомендации говорят о том, что для предотвращения синдрома отмены, необходимо постепенно снижать дозу СИОЗС, не бросая прием одномоментно. Рекомендации NIHS, Британской ассоциации психофармакологии, MIMS, UpToDate предлагают линейное снижение дозы в течение 2-4 недель до минимальной терапевтической дозы или до половины минимальной терапевтической дозы. Флуоксетин, в соответствии с этими рекомендациями, можно отменять одномоментно или, если он принимается в высоких дозах, дозу можно снижать в течение 2 недель.
На основании результатов 9 исследований (1995-2018 гг.) можно сделать вывод о недостаточности двухнедельного периода снижения дозы для предотвращения синдрома отмены.
Постепенное уменьшение дозы СИОЗС дает биологическим системам больше времени для адаптации к сокращению доступных лигандов. Регуляция рецепторов, активируемых лекарством, часто бывает сниженной, или же эти рецепторы проявляют пониженную чувствительность. Резкая отмена препарата нарушает гомеостатическое равновесие, приводя к снижению стимуляции, что проявляется в виде симптомов отмены, часто противоположных по своей природе эффекту препарата. Например, для синдрома отмены трициклических антидепрессантов, производящих сильное антихолинергическее действие, характерны холинергические эффекты. Лекарства с более коротким периодом полувыведения вызывают симптомы отмены с большей частотой, большей тяжестью и более быстрым началом, по сравнению с лекарствами с более длительным периодом полувыведения, вероятно, потому что их отмена связана с более быстрым уменьшением количества доступных лигандов. Возобновление приема препарата возвращает систему к гомеостатическому равновесию.
Основной подход к смягчению синдрома отмены заключается в снижении скорости, с которой нарушается это равновесие, что дает время для адаптации системы к пониженному уровню лигандов, и тем самым ослабляет синдром отмены до приемлемой степени тяжести. Эта задача решается либо переходом на препарат более длительного действия перед прекращением лечения, либо медленным снижением дозы препарата с коротким периодом полувыведения.
Примечательно, что снижение дозы на постоянную величину (линейное снижение) вызывает более серьезные побочные эффекты с течением времени. Вероятно, это следствие гиперболического отношения “доза-реакция” между препаратом и рецептором, что типично для воздействия диазепама на рецептор γ-аминомасляной кислоты (ГАМК-А). В связи с этим рекомендации по отмене бензодиазепинов советуют по мере снижения дозы уменьшать величину, на которую снижается доза, по принципу “чем ближе к нулю, тем медленнее снижаем”.
Бензодиазепины рекомендуется снижать пропорционально текущей дозе (чаще всего на 10 %), меняя дозу экспоненциально, а не линейно. Например, снижение дозы диазепама с 20 мг на 10 % в неделю означает, что в течение первой недели принимается доза на 2 мг меньше, т. е. 18 мг. На второй неделе доза снижается на 1,8 мг (10 % от 18) до 16,2 мг, на третьей неделе на 1,62 (10 % от 16,2) и т. д. Таким образом в сумме снижение на третьей неделе составит 5,42 мг. Снижение дозы по такому экспоненциальному графику производит линейное уменьшение эффекта на рецептор. Снижение продолжается до дозы значительно ниже минимальной терапевтической дозы (которая может показаться совсем мизерной) прежде чем полностью прекратить прием препарата.
Поскольку считается, что симптомы синдрома отмены ослабевают из-за гомеостатической адаптации к пониженному уровню препарата, рекомендуется сделать паузу перед снижением дозы. Поскольку точные сроки адаптации не изучены, большинство рекомендаций по отмене разработаны на основе клинического опыта; консенсус предполагает период 1-4 недели между снижениями дозы.
Синдром отмены СИОЗС объясняется относительным недостатком серотонина в процессе адаптации серотонинергических рецепторов. Прием СИОЗС снижает плотность серотонинергических рецепторов у крыс, также было показано, что у людей даже кратковременное введение СИОЗС снижает чувствительность серотониновых рецепторов в коре мозга. Также определенную роль играет реверсирование эффектов, которые производят СИОЗС на другие нейротрансмиттеры, в числе которых норадреналин, глутамат и ГАМК.
Ролью серотонина в координации функций сенсорной и вегетативной нервной систем с двигательной активностью объясняются некоторые проявления синдрома отмены СИОЗС. Снижение стимуляции серотонинового рецептора в ядрах шва, как предполагается, играет роль в возникновении головокружения, тошноты и сонливости при синдроме отмены.
Нарушение регуляции сомато-сенсорных функций может привести к парестезии, тогда как двигательные расстройства (например, дистония) могут быть вызваны изменением дофаминергической функции. Некоторые аспекты синдрома отмены СИОЗС можно отнести к нейрональным изменениям в тканях вне мозга, принимая во внимание то, что серотонинергические рецепторы присутствуют в сосудистой сети и кишечнике.
ПЭТ-исследования, в которых лиганд был связан с транспортерами серотонина, показали, что кривая зависимости доза-реакция между СИОЗС и транспортерами серотонина соответствует типичной гиперболической зависимости, возникающей в силу Закона действующих масс.
Поэтому вполне вероятно, что линейное снижение дозы вызовет тяжелый синдром отмены, т. к. снижение ингибирования транспортера серотонина с каждым шагом будет становится более и более значительным. Например, уменьшение дозы циталопрама с 20 мг на 5 мг приведет к гиперболически растущему ослаблению ингибирования транспортера серотонина: абсолютное снижение ингибирования транспортера серотонина на 3 % с сокращением лозы с 20 мг до 15 мг, на 6 % – с 15 мг до 10 мг, на 13 % – с 10 мг до 5 мг; на 58 % – с 5 мг до 0 мг. Даже уменьшение дозы с 2,5 мг до 0 мг приведет к абсолютному снижению ингибирования транспортера серотонина на 42,9 %, а снижение с 1,25 мг до 0 мг – к снижению на 28 % (больше, чем в результате уменьшения дозы с 40 мг до 5 мг, приводящего к снижению на 27,3 %). Такие значительные ослабления ингибирования транспортера серотонина могут быть причиной ухудшения симптомов синдрома отмены, которое пациенты испытывают ближе к концу периода отмены.
Чтобы добиться линейного снижения фармакологического эффекта, нужно снижать дозу гиперболически. Вместо того чтобы уменьшать дозу на фиксированную величину, дозу следует уменьшать в соответствии с фиксированным интервалом изменения биологического эффекта. Например, для того чтобы постепенно уменьшать занятость транспортера серотонина на 10 %, снижение дозы циталопрама должно быть таким: 20 мг, 9,1 мг, 5,4 мг, 3,4 мг, 2,3 мг, 1,5 мг, 0,8 мг, 0,4 мг, 0 мг.
Мы предполагаем, что подходящая конкретному пациенту схема отмены может быть определена пробным снижением дозы СИОЗС, приводящем к уменьшению занятости транспортера серотонина на 10 % (или на 5 %, из соображений предосторожности), с последующим наблюдением за симптомами синдрома отмены. 10-процентное снижение занятости транспортера серотонина предлагается потому что оно соответствует уменьшению терапевтической минимальной дозы приблизительно в 2 раза (например, с 20 мг до 10 мг циталопрама), что хорошо переносится большинством пациентов. Если через месяц у пациента не будет признаков синдрома отмены, то можно снижать дозу так, чтобы занятость транспортера серотонина каждый месяц уменьшалась на 10 %.
СИОЗС нужно снижать так, чтобы финальный шаг к нулю был равен или был меньше величины, на которую снижалась доза на предыдущем этапе. Это делается тогда, когда доза соответствует примерно 10-процентной занятости транспортера серотонина. Это очень маленькая доза – например 0,4 мг циталопрама.
Сложно сказать, каким должен быть оптимальный интервал между снижениями дозы. Фармакокинетика всех СИОЗС, за исключением флуоксетина, такова, что их стабильный уровень достигается через 5-14 дней после снижения дозы. Было бы разумно продолжать наблюдение за отсроченными эффектами отмены в течение 4 недель после снижения дозы СИОЗС.
Предложенная модель освобождает от возникающей при отмене СИОЗС неопределенности по вопросу, какую стратегию использовать – микро-снижение или мини-снижение. Микро-снижение – это мизерное уменьшение дозы СИОЗС каждый день или каждую неделю. Мини-снижение – это уменьшение дозы с более значительным шагом и более длительными интервалами (несколько недель). Мини-снижение связано с более выраженным симптомами синдрома отмены, которые могут длиться несколько недель после отмены препарата. При микро-снижении происходит кумулятивное накопление и наложение побочных эффектов. Из-за особенностей этой процесса становится сложно определить, какое именно снижение дозы спровоцировало появление симптомов.
В следующем номере Lancet Psychiatry были опубликованы письма в редакцию с отзывами на статью “Постепенная отмена СИОЗС с целью смягчить симптомы синдрома отмены”. Авторы первой заметки представляют Университет Лестера (Великобритания) и Бломенбургскую психиатрическую клинику (Германия). Они обращают внимание на три момента (Kronenberg G, Desai D, Anghelescu I. Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. Lancet Psychiatry. 2019 Jul; 6(7):560).
Во-первых, известно о роли плацебо-эффекта в том, как пациент отвечает на лечение депрессии легкой и умеренной степени. Должен существовать и ноцебо-эффект, связанный с ожиданием ухудшения состояния из-за прекращения приема СИОЗС.
Во-вторых, следует отделять синдром отмены от симптомов болезни (например, от рецидива депрессии или рекуррентной депрессии). Проблема осложняется тем, что СИОЗС часто назначают пациентам, чьи симптомы отличаются от симптоматики депрессивного расстройства. На данный момент не существует доказательств того, что синдром отмены СИОЗС может длиться месяцами или годами. Это как минимум сомнительно. В исследовании парламентской группы по вопросу зависимости от рецептурных препаратов (APPG for Prescribed Drug Dependence), опубликованном в 2018 г., на которое ссылаются авторы статьи “Постепенная отмена СИОЗС с целью смягчить симптомы синдрома отмены”, приводятся лишь результаты онлайн-опроса людей, которые считают, что они переживают синдром отмены психотропных препаратов.
В-третьих, отмена СИОЗС может быть оправдана во многих ситуациях (например, из-за побочных действий, лекарственных взаимодействий, во время беременности, перед операцией). Кроме того, часто антидепрессанты назначаются врачами общей практики, что затрудняет следование сложному графику снижения дозы.
Второй отзыв написан специалистами из Университета Техаса, Института психиатрии, психологии и нейронауки Королевского колледжа Лондона, Университета Саутгемптона, Оксфордского университета (Selvaraj S, Jauhar S, Baldwin DS, Cowen PJ, Goodwin G, Hayes JF, Nutt DJ, Veronese M, Young AH. Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. Lancet Psychiatry. 2019 Jul;6(7):560-561)
Авторы статьи “Постепенная отмена СИОЗС с целью смягчить симптомы синдрома отмены” считают, что по уровню вещества в крови и данным ПЭТ можно прогнозировать тяжесть синдрома отмены. Однако в статье не доказано, что существует корреляция между изменением уровня вещества в крови и симптомами синдрома отмены. Ни одно из известных нам ПЭТ-исследований не говорит о связи занятости транспортера серотонина с ответом на лечение в терапевтических дозах. Соответственно, доказать связь с синдромом отмены еще сложнее.
Гиперболическая кривая, составленная на основании данных о транспортере серотонина, дозе и концентрации в крови (полученных при изучении здоровых добровольцев и пациентов с минимальным опытом приема антидепрессантов), не имеет никакого отношения к людям, принимающим СИОЗС долгое время, или к тем, кто переживает длительный синдром отмены.
Непонятно, как ПЭТ-исследования, посвященные ГАМК и дозам диазепама, могут повлиять на интерпретацию данных о серотонине и СИОЗС, ведь действие ГАМК и серотонина довольно сильно отличаются друг от друга.
Частота возникновения и тяжесть синдрома отмены остается дискуссионным вопросом. Проблема в том, что симптомы заметно варьируются в зависимости от препарата, встречаются реже в плацебо-контролируемых исследованиях, а в открытых исследованиях без ослепления симптомы обычно особенно тяжелые. К сожалению авторы статьи некритично отнеслись к информации о частоте синдрома отмены.
Мы согласны с тем, что схема постепенной отмены должна подбираться индивидуально. Но вряд ли практикующим врачам поможет объяснение синдрома отмены теоретическими нейробиологическими изменениями с сомнительной клинической значимостью.
Авторы третьего комментария представляют Университет Неймегена (Нидерланды), Голландскую королевскую фармацевтическую ассоциацию, Голландскую коллегию врачей общей практики (Ruhe HG, Horikx A, van Avendonk MJP, Groeneweg BF, Woutersen-Koch H; Discontinuation of Antidepressants Taskforce. Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. Lancet Psychiatry. 2019 Jul;6(7):561-562)
В Нидерландах обсуждение проблемы, которой посвящена статья, побудило представителей Голландской королевской фармацевтической ассоциации, Голландской коллегии врачей общей практики, Голландской психиатрической ассоциации и пациентской организации MIND сформулировать рекомендации по отмене СИОЗС и СИОЗСиН. Независимо от авторов статьи “Постепенная отмена СИОЗС с целью смягчить симптомы синдрома отмены”, но, руководствуясь теми же идеями, мы предложили снижать дозы СИОЗС и СИОЗСиН гиперболически.
Этапы прекращения приема СИОЗС и СИОЗСиН при наличии одного или более факторов риска тяжелого синдрома отмены (доза – мг/день)
| Циталопрам | Эсциталопрам | Флувоксамин | Пароксетин | Сертралин | Дулоксетин | Венлафаксин | |
| Шаг 1 | 20 | 10 | 50 | 20 | 50 | 60 | 75 |
| Шаг 2 | 10 | 5 | 30 | 10 | 25 | 30 | 37,5 |
| Шаг 3 | 6 | 3 | 20 | 7 | 15 | 15 | 20 |
| Шаг 4 | 4 | 2 | 15 | 5 | 10 | 10 | 12 |
| Шаг 5 | 3 | 1,5 | 10 | 3 | 7,5 | 6 | 7 |
| Шаг 6 | 2 | 1 | 5 | 2 | 5 | 4 | 5 |
| Шаг 7 | 1 | 0,5 | 2,5 | 1 | 2,5 | 2 | 3 |
| Шаг 8 | 0,5 | 0,25 | 0 | 0,5 | 1,25 | 1 | 2 |
| Шаг 9 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | |
| Шаг 10 | 0 |
Расчеты сделаны, исходя из желаемого снижения занятости транспортера серотонина на 10 % на каждом этапе, в соответствии с Уравнением Михаэлиса- Ментен. Временной интервал между шагами должен определяться в зависимости от состояния пациента.
Оптимальная частота синдрома отмены неизвестна, и не всем пациентам нужно следовать гиперболической модели снижения дозы. Мы определили три фактора риска развития синдрома отмены антидепрессантов:
- Доза выше минимальной эффективной дозы
- Появление симптомов синдрома отмены в дни, когда прием препарата был по тем или иным причинам прерван
- История неудачных попыток прекратить прием СИОЗС или СИОЗСиН.
Снижение дозы с шагом в 1 месяц может быть очень эффективным, но в то же время это очень консервативная и очень продолжительная схема. В тех случаях, когда востребована гиперболическая модель, мы предлагаем изначально делать шаг в 1 неделю, а потом следить за состоянием пациента. Если появляются тяжелые симптомы, то следует вернуться к той дозе, на которой симптомов синдрома отмены не было, и продолжить медленное снижение дозы.
Завершает рубрику ответ самих авторов статьи (Horowitz MA, Taylor D. Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms – Authors’ reply. Lancet Psychiatry. 2019 Jul;6(7):562-563)
Утверждение о том, что изменение уровня вещества в крови не связано с симптомами синдрома отмены, бездоказательно. Чем резче снижается концентрация антидепрессанта с коротким периодом полувыведения в крови, тем тяжелее симптомы и тем быстрее они проявляются. В исследовании 2000 г., не обнаружившем корреляцию симптомов синдрома отмены с изменением концентрации конкретных антидепрессантов в крови, тем не менее, говорится, что в целом в группе препаратов статистически значимая корреляция существует. Ослабление воздействия антидепрессантов на рецепторы головного мозга, вероятно, является ключевым фактором появления симптомов, и концентрация вещества в крови может неточно отражать степень воздействия вещества на мозг из-за ряда индивидуальных фармакокинетических особенностей.
Наши критики утверждают, что гиперболическое отношение между дозой и занятостью транспортера серотонина не сохраняется при долговременном курсе лечения. Мы согласны с тем, что при длительном курсе антидепрессантов, вероятно, происходит нейроадаптация. Однако это не отменяет Закон действующих масс; произойдет сдвиг кривой доза-реакция, но сохранится ее гиперболическая форма. Закон действующих масс – фундаментальный фармакологический принцип, объясняющий резкое усиление эффекта маленьких доз лекарства, который выравнивается по мере насыщения рецепторов.
Что касается аналогии с отменой бензодиазепинов: Закон действующих масс действует по отношению к представителям разных видов существ, к разным классам препаратов, разным рецепторам. Поэтому мы считаем, что снижение дозы следует проводить в соответствии с активностью рецептора, как это делают с бензодиазепинами, а не просто линейно уменьшать дозу.
Исследований синдрома отмены мало, поэтому приходится работать с потенциально нерепрезентативными выборками. В то же время не нужно преувеличивать неопределенность представлений о частоте и степени тяжести синдрома отмены.
Ноцебо-эффект может играть роль в развитии синдрома отмены. Но этот синдром наблюдается в исследованиях с двойным ослеплением, более того, наличие определенных симптомов, таких как “brain zaps”, заставляет сомневаться в значимости ноцебо-эффекта.
Автор перевода: Филиппов Д.С.
Источник: Horowitz MA, Taylor D Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. Lancet Psychiatry. 2019; 6: 538-546
Источник: psyandneuro.ru
| Главная » Статьи » Избранные публикации |
|
Как видно из представленного клинического наблюдения, прекращение медикаментозной антидепрессивной терапии может сопровождаться возникновением определенных нарушений, которые в настоящее время принято квалифицировать в рамках "синдрома прекращения приема антидепрессантов (АД)"3. В ранних работах для обозначения патологической сиптоматики, связанной с отменой АД, чаще использовали термины "реакция отмены АД" и "синдром отмены АД"4, которые были позже изменены, чтобы подчеркнуть отличие указанных нарушений от классической абстиненции, уже "зарезервировавшей" за собой эти проявления. Тем не менее до настоящего времени сохраняется неопределенность в терминологической атрибуции одних и тех же клинических проявлений, отражающая мнение конкретного автора о целесообразности их рассмотрения в качестве абстинентных. Ранние описания симптомов, связанных с прекращением приема (СПП) АД, появились уже в ходе клинических исследований первых АД (имипрамин). Впоследствии отчеты о подобных нарушениях были приведены практически для всех групп АД: трициклических антидепрессантов (ТЦА), ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) и других современных антидепресантов. Было установлено, что особенности и выраженность СПП АД варьируют как в отношении разных групп препаратов, так и внутри одного класса. Несмотря на то что обычно СПП АД манифестируют в течение нескольких дней после прекращения приема АД или снижения дозировки препарата и характеризуются небольшой продолжительностью и относительной мягкостью проявлений, правильное распознавание в случае их возникновения представляется важным, так как эти состояния связаны с определенными нарушениями повседневной деятельности, вызывают заметное снижение работоспособности, а их возникновение у пациента, не информированного об этой возможности, может привести к серьезным нарушениям лекарственногокомплаенса. Также в отдельных случаях СПП АД могут принимать достаточно выраженный характер, требующий госпитализации пациента Причины возникновения перерывов в антидепрессивной терапии При проведении антидепрессивной терапии (АД-терапии) временное или постоянное прекращение приема препарата на разных ее этапах может быть обусловлено разными факторами. Первым из них являются случайные или преднамеренные краткосрочные перерывы в приеме лекарственных средств, чаще всего происходящие по зависящим от пациента или организационным причинам. Однако отдельные методические рекомендации постулируют целесообразность регулярных перерывов в АД-терапии, которые могут теоретически способствовать возникновению СПП АД. Таковой, например, является методика "выходных дней от лекарств", иногда предлагаемая для коррекции сексуальных нарушений, возникающих при длительном применении АД. Вторым возможным вариантом является смена терапии (в связи с неэффективностью, плохой переносимостью или по другим причинам). Врач, проводящий ее, сталкивается с необходимостью одновременного выполнения ряда условий: обеспечения непрерывности терапевтического действия, отсутствия неблагоприятного взаимодействия между заменяемым и замещающим препаратами и минимизации риска возникновения СПП АД. Следует отметить, что при условии соблюдения других указанных обстоятельств перевод с одного на другой препарат внутри группы АД сходного механизма действия (например, блокирование обратного захвата серотонина – СИОЗС, дулоксетин, венлафаксин, милнаципран), может быть проведен путем одномоментного "переключения" с первого АД в терапевтической дозировке на второй, сразу назначаемый также в терапевтической дозировке. Тем не менее и в такой ситуации возможным "locusminorisresistentia" в отношении возникновения СПП АД остается аффинитет замещаемого АД к другим рецепторам (например, холинергическим), превосходящий аналогичный у замещающего препарата, что в ситуации замены, например, пароксетина на флувоксамин теоретически может привести к возникновению так называемого холинергического лекарственного рикошета, традиционно приписываемого ТЦА. Полное прекращение терапии АД или снижение дозы в случае, если оно происходит по рекомендации врача, чаще всего подразумевает постепенную отмену, что в традиционном понимании позволяет минимизировать проявления СПП АД. Однако при данном варианте отмены также следует обозначить несколько "подводных камней", которые могут привести к СПП АД. Несмотря на то что при отмене флуоксетина частота рассматриваемых осложнений большинством авторов указывается как "минимальная", определенное количество пациентов (порядка 15%) при прекращении его приема отмечают возникновение характерных симптомов. С учетом длительного периода полувыведения этого препарата (до 6 сут при регулярном применениии5) и наличия долгоживущих активных метаболитов (норфлуоксетин с периодом полувыведения до 16 сут при регулярном применении) указанная тактика, скорее всего, окажется безуспешной, что оправдывает привлечение таких альтернативных методик, как назначение корригирующей (заместительной) терапии. Необходимо также учитывать особенности утилизации АД, в большинстве случаев метаболизирующихся в печени, из-за чего при нарушении функции данного органа или вследствие лекарственного взаимодействия концентрация препарата в крови может значительно превышать ожидаемую.
Клинические проявления СПП АД
Несмотря на существенные различия в зависимости от конкретных препаратов, большинство клинически регистрируемых реакций на отмену АД имеет ряд общих свойств. СПП АД обычно возникает в течение нескольких первых дней после прекращения достаточно длительного приема (от 1–2 мес и дольше) АД. В случае использования препаратов группы СИОЗС средний срок манифестации СПП АД составляет 2 дня, а продолжительность – 5 дней. У 82% пациентов эти нарушения развиваются в течение 1–3 дней, у 94% – 1 нед после отмены. Такой разброс предположительно может быть обусловлен фармакокинетическими различиями АД и наличием/отсутствием активных метаболитов. В случае применения АД с дозозависимым эффектом СПП АД более выражен при использовании высоких доз препаратов. Выраженность этой реактивной симптоматики напрямую зависит от длительности приема препарата; сообщений о ее возникновении при кратковременном применении АД (менее 6–9 нед) почти не встречается. Эти особенности динамики позволяют некоторым авторам предположить, что СПП АД отражает "дестабилизацию в центральной нервной системе и других системах с переходом стабильного их состояния, развивающегося при длительном применении АД, в дезадаптационное". Как редко встречаемые описаны такие варианты динамики синдрома, при которых в результате прекращения приема АД серотонинергического действия (на примере флуоксетина, пароксетина, циталопрама и венлафаксина) происходит своеобразное "отщепление" изолированных групп симптомов (невротических/неврологических – ночные миоклонии, парестезии; аффективно-поведенческих – раздражительность, агрессивность, тревога – или гастроинтестинальных), впоследствии проявляющих тенденцию к длительной автономной ретенции (по данным литературы – до 18 мес) и резистентных как к заместительной, так и к возобновлению прерванной терапии. До настоящего времени неизвестно, насколько патогенетически связан этот вариант СПП АД с прекращением приема АД; возможно, что завершение/перерыв терапии является лишь механизмом, "запускающим" функциональные нарушения невротического круга, которые в этом случае правомернее было бы рассматривать как своеобразную разновидность рецидива невротического состояния, когда симптоматика, отмечаемая при рецидиве, не обязательно соответствует первоначальной. Перечень конкретных нарушений, возникающих в ответ на прекращение приема АД, составленный на основании значительного количества клинических наблюдений, достаточно велик и включает более 50 симптомов только для СИОЗС, однако лишь часть их фигурирует в большей части отчетов. При этом перечень типичной симптоматики варьирует не только для разных типов АД, но и для отдельных представителей одного класса препаратов, что может быть обусловлено различиями фармакологических характеристик конкретных лекарственных средств. Помимо различий в проявлениях, отмечается и существенная вариабельность выраженности СПП АД для разных АД; таким образом, речь идет о разных вариантах реакций на отмену, отличающихся значительным количественным и качественным разнообразием – от изолированных и стерто протекающих симптомов до развернутых симптомокомплексов и кластеров нарушений, существенно осложняющих жизнедеятельность пациента. Применительно к СИОЗС и СИОЗСН типичная реакция на отмену препарата включает симптомы, которые можно разделить на 7 основных групп: 1) расстройства равновесия, 2) сенсорные эффекты, 3) гастроинтестинальные проявления, 4) общесоматические симптомы, 5) нарушения сна, 6) аффективные расстройства, 7) изменения в двигательной сфере.
"Классическая" тетрада симптомов при отмене СИОЗС представляет собой сочетание таких проявлений, как головокружение, тошнота, сонливость и головная боль. Также имеются единичные описания таких редко встречающихся разновидностей реакций, как отмеченная при резкой отмене препаратов групп СИОЗС, ТЦА и ИМАО инверсия аффекта (мания/гипомания), появление в структуре СПП АД экстрапирамидных расстройств (СИОЗС и ТЦА) и сердечной аритмии (ТЦА). В настоящее время эти определения не являются общепринятыми и не нашли отражения в учебно-методических материалах и публикациях для практических врачей, хотя подобный стандартизованный подход позволил бы привести данные разных исследований, посвященных подобным нарушениям "к единому знаменателю".
Методы оценки выраженности СПП АД
Встречаемость СПП АД При рассмотрении вопроса о частоте возникновения СПП АД необходимо отметить ряд спорных моментов методологического характера. Наиболее существенным является относительно небольшое число исследований в этой области, результаты которых могут быть положены в основу доказательной базы. Второй, не менее важный пункт, – разнородность данных, полученных неодинаковыми путями: в то время как одни исследователи оперируют результатами субъективной самооценки своего состояния пациентом, другие используют данные объективных стандартизованных методик, формализующих показатели состояния, с одной стороны, и позволяющих выявить у пациента нарушения, не включаемые им в число жалоб – с другой. Также важным является полный учет определяющих факторов: доз АД, длительности их применения перед отменой, сопутствующей терапии, вариантов отмены (одномоментная или постепенная) и многих других. Таким образом, получение объективных показателей для последующего сопоставления частоты развития реакций отмены в зависимости от конкретных препаратов – достаточно сложная проблема, которая, вероятно, может быть решена с помощью методики метаанализа. Существующие данные могут дать ответ на вопрос о частоте возникновения лишь в общем виде и, возможно, в дальнейшем будут скорректированы . Данные разных исследователей в соответствии с используемыми ими критериями в значительной степени варьируют как в отношении разных классов препаратов (например, 5–70% для СИОЗС)7, так и для одних и тех же АД (флувоксамин – 14–86%, пароксетин – 20–67%). Таким образом, вопрос о принятии единых критериев диагностики и разработке объективных методик оценки выраженности СПП АД достаточно актуален. На наш взгляд, также требует дальнейшего уточнения отмечаемая многими исследователями низкая встречаемость СПП АД при отмене такого препарата, как флуоксетин, при сравнении с другими препаратами группы СИОЗС. Обычно это связывают с длительным периодом полувыведения флуоксетина и наличием активных метаболитов (см. выше). При этом большинство авторов при проведении сравнительных исследований (например, флуоксетина с пароксетином) регистрируют проявления СПП АД лишь в течение первых 7 дней отмены, в то время как для флуоксетина, по нашему мнению, было бы целесообразно продлить этот период в соответствии с его фармакокинетическим показателями до 2–6 нед, поскольку пик СПП АД обычно приходится на период 2–4-кратного падения концентрации препарата (1–2-го периода полувыведения).
Патофизиологические механизмы возникновения Несмотря на разные гипотезы, объясняющие возникновение СПП АД, этот вопрос остается недостаточно изученным. Существующая тенденция ассоциировать появление этих нарушений исключительно с достаточно быстрым падением концентрации препарата в крови не может объяснить не только разнообразия наблюдающихся проявлений, но и стереотипа их прямого и обратного развития. Подобным образом предлагаемая методика постепенной отмены с целью предовращения СПП АД не является достаточно эффективной во всех случаях, чтобы быть рекомендованной в качестве основного или даже единственного мероприятия. Дополнительно в клинической картине состояния могут отражаться "рикошетные" явления в других нейромедиаторных системах, вовлеченных в круг действия конкретного АД. Так, для пароксетина в этом качестве могут выступать упоминавшиеся проявления "холинергического рикошета", хотя эти предположения и нуждаются в дополнительной проверке. Тем не менее такого рода факультативными фармакологическими эффектами препарата может быть объяснен существенный разрыв в способности вызывать проявления СПП АД у двух препаратов со сходными фармакокинетическими параметрами, но разной степенью селективности, например сертралина и пароксетина. Согласно данным D.Michelson и соавт. при сравнении результатов отмены пароксетина и сертралина отклонения в выраженности спектра реактивной симптоматики (от чувства головокружения до ортостатических изменений частоты сердечных сокращений) становились статистически значимыми уже к моменту пропуска второй дозы препарата. Предполагается, что этот эффект может быть обусловлен комплексным изменением нейромедиаторной передачи (за счет присоединения норадренергических эффектов, свойственных пароксетину).
Профилактика и терапия СПП АД В качестве основного мероприятия по предотвращению возникновения СПП АД или минимизации ее проявлений большинством авторов декларируется необходимость следования прописанному режиму приема препарата с устранением возможных перерывов. При необходимости отмены АД желательно придерживаться методики постепенного снижения дозы с учетом фармакокинетических свойств конкретного препарата. Однако терапевтическая ценность последней рекомендации, на наш взгляд, нуждается в дополнительной проверке. Согласно данным сравнительных исследований постепенная отмена АД позволяет добиться примерно двукратного снижения выраженности СПП АД по сравнению с одномоментной. Тем не менее имеются и другие данные, которые показывают, что постепенная отмена препарата скорее "размывает" "рикошетную" симптоматику на протяжении всего периода отмены. В случае если проявления СПП АД протекают мягко, данная методика, действительно, позволяет дополнительно "сгладить" их, однако при большей выраженности нарушений подобная тактика "затягивания" может оказаться нецелесообразной. Кроме того, результат постепенной отмены не гарантирует бессимптомного исхода отмены АД. По разным данным, до 50% пациентов, у которых были диагностированы СПП АД, отменяли препарат постепенно.
Заключение Способность большинства современных АД провоцировать определенную симптоматику в связи с прекращением их приема является проблемой, привлекающей внимание как клиницистов, фармакологов, так и физиологов. Несмотря на большое количество публикаций, посвященных этой проблеме (и лишь частично рассмотренных в нашем обзоре), значительное число их содержащих, не только теоретические предположения, но и самые разнообразные количественные и категориальные показатели, не позволяет составить единую непротиворечивую картину данного феномена. Дальнейший сбор данных, принятие единых диагностических критериев этого нарушения и определение возможных корреляций его возникновения и клинической картины со всем спектром характеристик конкретных препаратов и особенностей их применения позволят уточнить рекомендации по их предотвращению и терапии, носящие в настоящее время лишь предварительный характер.
|
|
| Категория: Избранные публикации | Добавил: AAF (06.05.2017) | |
| Просмотров: 3385 | Рейтинг: 5.0/2 |
Источник: psy-vl.ru